膜性肾病(MN)是成人原发性肾病综合征最常见的病因。在大多数患者中，磷脂酶A2受体(PLA2R)作为靶抗原的鉴定极大地改变了MN的治疗，并为b细胞消耗剂如利妥昔单抗提供了理论基础。那么利妥昔单抗治疗肾病效果如何？

在GEMRITUX 试验中，将利妥昔单抗联合非免疫抑制性抗蛋白尿治疗 (NIAT) 与单独使用 NIAT 进行了比较。接受利妥昔单抗治疗的患者在第 1 天和第 8 天接受 2 次 375 mg/m 2的输注。主要结果在 6 个月时报告，蛋白尿的 CR 或 PR 联合终点没有显着差异。然而，在延长随访期间（中位随访时间为 17 个月），报告显示存在显着差异，NIAT-利妥昔单抗组的缓解率为 64.9%，而 NIAT 单独治疗组的缓解率仅为 34.2%（P  < 0.01）。此外，第 3 个月时，NIAT-利妥昔单抗和 NIAT 组的 PLA2R 抗体耗竭率分别为 56.0% 和 4.3%（P < 0.001），多变量分析显示基线时 PLA2R 抗体滴度 <275 RU/ml 是与第 6 个月出现缓解相关的唯一因素。这与 Ruggenenti等人的回顾性数据一致。其中 PLA2R 抗体滴度降低的免疫反应先于蛋白尿减少大约 10 个月。最近发表的 MENTOR 试验比较了利妥昔单抗与环孢菌素 A 治疗 MN 的效果。利妥昔单抗组 60% 达到 24 个月时 CR 或 PR 的主要复合结果，而环孢素 A 组仅 20%；35% 的利妥昔单抗治疗患者和环孢素 A 治疗患者均未在 24 个月时达到 CR。值得注意的是，12 个月时的缓解率没有显着差异（利妥昔单抗组和环孢菌素 A 组分别为 60% 和 52%）。12 个月后停用环孢菌素 A 导致复发率增加，这解释了 24 个月时出现的差异。48岁利妥昔单抗疗法具有更好的依从性，并且通过诱导更持久的缓解，总体上更具成本效益。

CNI 的非免疫抑制作用为与利妥昔单抗联合提供了理由。临床测试了 CNI 与利妥昔单抗的组合，这可能会加快缓解时间并提高总体缓解率。在一个由 21 名接受利妥昔单抗加环孢菌素 A 联合治疗的患者组成的小队列中显示，24 个月时的 CR 率优于 MENTOR 试验（利妥昔单抗组为 35%，联合治疗组为 14%）环孢菌素 A 组）。最近发表的 STARMEN RCT 将 6 个月的诱导疗程与他克莫司（随后在 3 个月内逐渐减量）联合 1 克单剂量利妥昔单抗在第 6 个月与甲基泼尼松龙和环磷酰胺的周期性治疗超过 6 个月进行了比较。在 24 个月时，周期性治疗被证明优于（CR+PR 84%，CR 60%）优于他克莫司和利妥昔单抗的序贯治疗（CR+PR 58%，CR 26%）。尽管序贯应用 1 g 利妥昔单抗可能会降低 CNI 停止后的复发率，但未观察到对缓解率有显着影响。相反，与最近仅使用利妥昔单抗的试验相比，添加他克莫司不会提高疗效，但可能会减少利妥昔单抗的累积剂量。

尽管报告的利妥昔单抗疗效与经典周期疗法相似，但 STARMEN 是迄今为止发表的唯一一项比较基于利妥昔单抗的方案与传统周期方案的试验。比较过去的主要随机对照试验，利妥昔单抗的结果可能是有利的; 然而，这种与在不同十年中进行的试验的比较是有偏见的，并且具有很大的局限性。例如，在周期性疗法的历史随机对照试验发表后，实施了此类试验的对照组预期的良好临床实践标准和最佳支持治疗措施。一项大型回顾性观察性队列研究分析了 100 名接受利妥昔单抗治疗的患者与 103 名接受类固醇加环磷酰胺治疗的患者的结果。41在 40 个月的中位随访期间，利妥昔单抗组的 PR 累积发生率较低，而 CR 率和血清肌酐加倍、终末期肾病或死亡等复合终点的发生率没有显着差异。在接受利妥昔单抗治疗的患者中，严重和非严重不良事件的发生率均显着降低。重要的是，环磷酰胺和类固醇连续给药 6 至 12 个月，而不是像 Ponticelli 方案中使用的那样周期性给药，每次给药的累积时间为 3 个月。最近一项涉及 542 名患者的 8 项试验的荟萃分析甚至显示，与异质对照组（包括支持治疗、CSA 和周期性治疗）相比，利妥昔单抗对 CR 率有积极影响。51范登洛格特等人。52比较了用环磷酰胺（每天 1.5 mg/kg，持续 8-24 周）或利妥昔单抗（累积剂量 1.5-2.0 g）治疗后 6 个月实现免疫缓解（PLA2R Ab 消失）的机会。与环磷酰胺相比，利妥昔单抗对高基线抗体水平 >152 RU/ml 的患者效果较差。尽管如此，来自 RI-CYCLO 试验 (NCT03018535) 的证据将很快获得。该随机对照试验将 2 剂利妥昔单抗（每剂 1 克）与周期性治疗进行比较，未发表的初步结果表明 24 个月时的缓解率相当。

总之，有确凿的证据支持使用利妥昔单抗作为诱导治疗，大约三分之二的患者在不需要伴随皮质类固醇治疗的情况下达到缓解。之前的 CNI 疗程不会提高利妥昔单抗诱导缓解的疗效，尽管利妥昔单抗仅与经典周期性治疗之间的直接比较仍然缺失。

经小编查询，利妥昔单抗目前已通过药监局的批准在中国上市，国内药房售卖的规格100mg/10ML的价格在2500人民币左右，规格500mg/50ML的价格在9000人民币左右，价格十分昂贵。不过患者可以进行医保报销，利妥昔单抗属于医保乙类，报销比例大概在40%至60%，但是由于地区不同，各地的报销比例也有一定的差距，具体需要患者咨询当地医保局。部分患者不满足报销条件的患者可以考虑购买印度原研版利妥昔单抗，对比国内价格稍低，印度原研版规格500mg/50ML的售价在3100人民币左右（受汇率影响价格可能会有所波动）。