普纳替尼（ponatinib，商品名为Iclusig）是一种口服的激酶抑制剂，用于治疗特定类型的白血病，如费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病和慢性髓性白血病。尽管它对于某些耐药或难治性病例，尤其是存在T315I突变的患者，是一个关键的治疗选择，但其临床应用受到严格限制，并不被建议作为常规一线或首选药物广泛使用。

这主要是基于对其显著安全风险的考量。普纳替尼在发挥强效抗肿瘤作用的同时，被发现与一系列严重且可能危及生命的血管事件风险升高相关。这些风险包括动脉血栓事件（如心肌梗死、中风）、静脉血栓事件以及可能影响血管壁的血管狭窄或闭塞性病变。这些心血管和脑血管并发症的发生，使得医生在考虑使用该药物时，必须进行极为审慎的风险与获益评估，通常仅在其他更安全的治疗方案无效或不适用时才会启用。

另一个重要原因是其独特的适应症定位。普纳替尼的说明书明确指出，它“不适用且不推荐用于治疗新诊断的慢性期慢性髓性白血病患者”。这意味着，对于刚确诊且疾病处于相对稳定阶段的患者，存在多种其他一线靶向药物可供选择，这些药物的长期安全性数据更成熟，风险相对较低。普纳替尼被定位为一种“后线”或“补救性”治疗药物，其目标人群主要是那些已经对至少两种其他激酶抑制剂产生耐药或不耐受的患者，或者疾病已进展到加速期、急变期，以及携带特定T315I耐药突变的患者。

此外，使用普纳替尼需要高度的医疗监管和精细的剂量管理。其起始剂量较高，但在治疗有效后，通常会要求将剂量降至一个更低的维持水平，以减少长期不良反应的风险。治疗期间，患者需要接受非常密切的监测，包括定期进行心血管评估和血液学检查。一旦出现相关血管事件的迹象，必须立即中断用药并由医生进行处理，后续可能需要永久降低剂量或停药。这种复杂的管理要求，也决定了它更适合在经验丰富的血液中心，由专科医生在严密监控下使用，而非作为常规的标准化方案。综上所述，普纳替尼因其潜在的重度血管毒性、明确的“后线”药物定位以及严格的管理要求，被严格限定在特定难治、耐药或存在特定突变的高危患者群体中使用，不作为常规推荐。

参考资料：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548131/