普纳替尼（ponatinib，商品名Iclusig）作为一种第三代酪氨酸激酶抑制剂，主要用于治疗费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ ALL）和慢性髓性白血病（CML），尤其适用于对既往治疗耐药或携带T315I突变的患者。然而，肝功能不全患者因代谢能力下降，需通过严格的剂量调整和监测来平衡疗效与安全性。

肝功能不全患者的起始剂量需根据Child-Pugh分级动态调整。对于轻度肝功能损害患者，若用于新诊断Ph+ ALL联合化疗，建议起始剂量为每日30mg；若用于慢性期CML，起始剂量为每日45mg，但需在达到≤1% BCR::ABL1水平后立即减量至15mg/日。中度至重度肝功能损害患者需进一步降低剂量，起始剂量建议从每日30mg开始，并密切监测肝功能指标。

剂量调整需遵循“个体化”原则。若患者治疗期间出现肝功能异常（如转氨酶升高超过正常值3倍或胆红素升高），应暂停用药直至指标恢复至基线水平或≤1.5倍正常值上限，随后以每日15mg的剂量重新启动治疗。若肝功能损害持续加重，需永久停药。

肝功能不全患者使用普纳替尼需重点关注三大风险：肝毒性、药物相互作用及合并症管理。首先，治疗前需全面评估肝功能，包括转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血功能，治疗期间每2-4周复查一次。其次，避免与强效CYP3A抑制剂（如酮康唑）或诱导剂（如利福平）联用，此类药物可能显著升高普纳替尼血药浓度，加剧肝损伤风险。若必须合用，需将剂量降低50%并缩短监测间隔。

此外，肝功能不全常伴随低蛋白血症，可能影响药物蛋白结合率，导致游离药物浓度升高。建议根据血浆蛋白水平调整剂量，例如当白蛋白<30g/L时，起始剂量应再降低25%。对于合并心血管疾病或糖尿病的患者，需同步管理基础疾病，因肝功能损害可能加重代谢紊乱，间接影响药物代谢。

漏服处理是肝功能不全患者的常见问题。若漏服一次，无需补服，次日按原计划继续用药即可，避免因短期血药浓度波动加重肝脏负担。若患者因肝功能恶化需调整剂量，减量幅度应控制在25%-50%，并延长监测周期至每周一次，直至指标稳定。

临床研究显示，肝功能不全患者使用普纳替尼时，3级以上肝毒性事件发生率较肝功能正常患者高2-3倍。因此，治疗全程需建立多学科协作机制，由血液科、肝病科及药剂科共同制定方案，确保用药安全。

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