临床上经常发现急性髓性白血病（AML）患者由于年老和条件差而无法接受积极的标准化疗。目前的证据表明，靶向联合治疗可能有助于这些患者在可接受的不良事件 (AE) 下实现更高的反应率。 Venetoclax (VEN) 是一种选择性小分子 BCL2 抑制剂，联合低甲基化剂 (HMA)，如氮杂胞苷 (AZA)，现在是不适合接受强化化疗的老年患者的标准治疗方法。这种联合疗法已被证明对挑战 AML 人群有效。最近，VIALE-A 试验表明与单独使用 AZA 相比，中国患者可能不会从 VEN 加 AZA 方案中获益更多。与同一研究中大多数其他地理定义的人群不同，VIALE-A 试验中针对中国人群的患者人数相对较少。由于中国 AML 患者人口基数大，进一步评估这种联合治疗在中国 AML 患者中的有效性将很重要。遵循与 VIALE-A 试验类似的临床设计，进行了这项观察性研究，以评估 VEN 加 AZA 组合与单独使用 AZA 相比，在不符合强化诱导化疗条件的先前未治疗的中国 AML 患者中的疗效和安全性。为可能受益于这种联合治疗的中国 AML 患者的相关基因组特征提供了进一步的证据。

这项双臂、单中心、随机观察性临床试验（中国临床试验注册号：ChiCTR2200065106）共招募了 35 名符合条件的患者，其中 3 至 2 名随机分组——21 名患者分配到 VEN 加 AZA 组（称为组合组），14 名患者分配到安慰剂加 AZA 组（称为对照组）。该试验已获得安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的批准，并根据《涉及人体的生物医学研究伦理审查》和《赫尔辛基宣言》进行。主要纳入标准包括根据世界卫生组织的定义确认诊断为既往未经治疗的 AML，以及不符合标准化学诱导治疗的资格。 如果患者符合以下至少一项，则确定不符合标准化疗的资格：75岁或以上；心力衰竭、慢性稳定型心绞痛、肺功能不全、侵袭性肺真菌感染和严重感染等原有疾病中的一种或多种；东部肿瘤合作组（ECOG）的表现状态评分为2或3。该试验的主要排除标准是既往治疗过低甲基化药物、维奈托克、骨髓增生异常综合征的化疗。东部肿瘤合作组（ECOG）的表现状态评分为2或3。该试验的主要排除标准是既往治疗过低甲基化药物、维奈托克、骨髓增生异常综合征的化疗。东部肿瘤合作组（ECOG）的表现状态评分为2或3。该试验的主要排除标准是既往治疗过低甲基化药物、维奈托克、骨髓增生异常综合征的化疗。

对组合组和对照组之间的基线和临床特征进行了检查和分析，发现基本可比，组合组患者在28天的VE治疗周期中口服给药，第1天q.d.为100mg，第2天为200mg，第3天为400mg，每天持续400mg直至第28天，而对照组的患者按照相同的时间表口服安慰剂。两组均以75mg / m的剂量施用AZA2 每个治疗周期的前7天皮下注射。严格遵守这种治疗方案并持续到疾病进展、撤回同意或协议定义的其他停药情况。

在44个月的随访研究中，我们评估并比较了单药和组合治疗的疗效。与对照组相比，组合组的总生存期（OS）增加（风险比，0.5025;95%CI，0.2253至1.121;对数排名） p = 0.0384）。具体而言，组合组和对照组的中位OS分别为11.0个月（95%置信区间[CI]，2-23）和2.0个月（95%CI，1-8）;与对照组相比，组合组的无进展生存期（PFS）呈上升趋势，但未观察到统计学上的显着差异。具体而言，组合组和对照组的中位PFS分别为10.0个月（95%CI，2-21）和2个月（95%CI，1-8）（风险比，0.5542;95%CI，0.2524-1.217；对数排名） p = 0.0819）。此外，联合治疗组的最佳疗效ORR和CR率明显更高，客观缓解率（ORR，完全缓解（CR）+部分缓解（PR））分别为57.14%和35.71%（p = 0.0223)， 组合组和对照组的 CR 分别为 52.38% 和 14.29% ( p = 0.0480)。

这些数据表明，以前未经治疗的不适合强化化疗的中国AML患者可能受益于VEN 加AZA联合治疗。与VIALE-A试验数据显示，接受VEN 联合AZA治疗的中国AML患者的CR低于日本和美国患者，这表明这种联合治疗可能不利于中国AML患者， 我们的数据清楚地表明，与单药治疗相比，联合治疗的OS，ORR和CR有所改善。这种差异可以通过VIALE-A试验作为泛地理研究的性质来解释，其中有限的中国AML队列分散在几个国家和临床中心，我们的研究旨在仅关注中国AML患者，统计功效增加，置信区间缩小，招募的患者接受相同水平的临床护理， 单中心临床试验中的支持和治疗。与我们的研究一致，最近的一项临床试验显示，难治性/复发性中国AML患者的OS显着改善，但PFS没有改善，当将 VEN 加 AZA 组合与仅 AZA 治疗进行比较时。

安全性分析显示，所有患者都至少发生过一次AE。如图所示，组合组11例（52.38%）和对照组4例（29.57%）出现严重不良事件（3级或更高）。联合治疗组中最常见的不良事件是血液学不良事件，联合治疗组61.91%的患者发生任何级别的血液学不良事件，而对照组为50.00%。组合组和对照组严重血液学不良事件发生率分别为52.38%和28.57%。治疗期间新发感染的AE常见，以肺炎（19.05%组合和28.57%对照）、肺真菌病（9.52%组合和28.57%对照）、血流感染（9.52%组合和14.29%对照）、肛周感染（4.76%组合和7.14%对照）为主。基于这些数据，在我们的研究中观察到的VEN + AZA在中国AML患者中的安全性与VIALE-A试验一致， 除了中国 AML 患者中 3 级或更高血液学 AE 的发生率似乎低于 VIALE-A 试验的总体人群1 （组合治疗：52% 当前研究 vs 82% VIALE-A，对照治疗：29% 当前研究 vs 62% VIALE-A），这可能反映了地理人群中不良事件的不同反应。

为了确定可能受益于 VEN 加 AZA 组合疗法的 AML 患者，我们对与临床改善相关的关键临床特征进行了分类和分析。在初始治疗后四个月，针对每类临床特征比较组合组和对照组的患者死亡率。如图1d所示，年龄<65岁、Non-MDS转化、ECOG评分≤2、骨髓原始细胞<50%、低至中等细胞遗传学风险和低至中等基因突变风险的中国AML患者显着相关与对照组相比，组合组的存活率更高（例如死亡率更低）。

为了通过中国 AML 患者的联合治疗确定与增强疗效相关的潜在生物标志物，我们评估了特定基因突变与患者 OS 之间的关联。对从所有 35 名登记患者中收集的骨髓母细胞的基因组样本进行测序，以确定一组 47 个 AML 相关基因。突变被分为九种功能途径，包括 DNA 甲基化、激活信号、肿瘤抑制因子、核磷蛋白、转录因子、表观遗传修饰剂、RNA 剪接、cohesin 复合物和包含两个基因融合突变的附加面板。统计分析表明，组合组中 OS 的增加与三种途径显着相关，例如，激活的信号传导、核磷蛋白和粘连蛋白复合物，当来自这些途径的基因没有突变时。比较各组的 ORR 和 NR，未观察到显着差异。这一结果表明，在激活信号、核磷蛋白和黏连蛋白复合物的功能通路中没有基因突变的中国初治 AML 患者可能会受益于联合治疗。

与我们发现特定基因突变可能影响 AZA 加 VEN 组合的治疗结果的发现一致，新出现的证据表明，重建现有突变，尤其是显性突变，有助于 AML 中的 VEN 耐药。5为加强这一发现，我们报告了两例将 AZA 加 VEN 与额外的突变靶向药物相结合的治疗方案，均取得了令人满意的疾病缓解。第一个病例是一名43岁的未治疗AML男性患者，在AZA加VEN的初始诱导化疗后获得CR，并在维持治疗后第12个月复发。测序显示具有持续性 FLT3-ITD 突变的多个基因突变以及 ARID2、ASXL3、ATM、CREBBP、MYBBP1A、PBRM1、PML、AMARCA2、TET1 和 UNCL3D 等基因的其他突变。在 FLT3-ITD 靶向药物索拉非尼加 VEN + AZA 组合的第一个周期后观察到非缓解 (NR)，而在第二个周期中使用 FLT3-ITD 靶向 Gilteritinib 加 VEN + AZA 组合的方案实现了 CR，具有 FLT3-ITD 和 CEBPA 的持续突变。第二个病例是一名 72 岁的原发性 AML 女性，诊断后立即进行了 FLT3-ITD、NPM1、DNMT3A 基因突变测序。该患者在索拉非尼加 VEN + AZA 组合治疗一个周期后达到 CR 和 FLT3-ITD 的分子缓解。这两个临床案例表明，当组合治疗导致耐药或复发时，额外的分子靶向药物可能会使具有特定突变的 AML 患者受益。因此，特定基因突变（如 FLT3-ITD）可能会对 VEN 加 AZA 组合疗法的治疗结果产生负面影响，而基于测序的个性化设置中的突变靶向药物可能会对 VEN + AZA 组合产生反应并提高疗效在具有特定突变的患者中。

总之，通过关注 VEN 加 AZA 联合治疗的疗效、安全性和基因组特征，我们的研究首次证明 VEN 加 AZA 联合治疗可以显着改善先前未治疗的中国 AML 患者的临床结果。对于携带特定基因突变（如 FLT3-ITD）的患者，分子靶向药物（如 Sorafanib 和 Gilteritinib）可能会在更加个性化的环境中进一步帮助改善 VEN 加 AZA 组合的临床结果。这项研究的局限性仍然存在，因为它是一项相对较小队列的单中心研究，其发现值得进一步研究，以进一步证实联合治疗对初治中国 AML 患者的这种有益效果。